Sabtu, 28 April 2012

ASKEP SYOK HIPOVOLEMIK


SYOK HIPOVOLEMIK

A.    Pengertian
Syok dapat didefinisikan sebagai gangguan sistem sirkulasi yang menyebabkan tidak adekuatnya perfusi dan oksigenasi jaringan. Bahaya syok adalah tidak adekuatnya perfusi ke jaringan atau tidak adekuatnya aliran darah ke jaringan. Jaringan akan kekurangan oksigen dan bisa cedera.
syok hipovolemik merupakan suatu keadaan dimana volume cairan tidak adekuat didalam pembuluh darah. akibatnya perfusi  jaringan.
Syok hipovolemik terjadi apabila ada defisit volume darah ≥15%, sehingga menimbulkan ketidakcukupan pengiriman oksigen dan nutrisi ke jaringan dan penumpukan sisa-sisa metabolisme sel. Berkurangnya volume intravaskular dapat diakibatkan oleh kehilangan cairan tubuh secara akut atau kronik, misalnya karena oligemia, hemoragi, atau kebakaran.

B.     Etiologi
1.      Absolut
a.       kehilangan darah dan seluruh komponennya
1)      trauma
2)      pembedahan
3)      perdarahan gastrointestinal
b.      kehilangan plasma
1)      luka bakar
2)      lesi luas
c.       kehilangan cairantubuh lain
1)      muntah hebat
2)      diare berat
3)      diuresis massive
2.      Relatif
a.    kehilangan integritas pembuluh darah
1)      Ruptur limpa
2)      Fraktur tulang panjang Atau pelvis
3)      Pankreatitis hemoragi
4)      Hemothorax / hemoperitoneum
5)      Diseksi arteri
b.    peningkatan permeabilitas
1)      membran kapiler
2)      sepsis
3)      anaphylaxis
4)      luka bakar
c.     penurunan tekanan osmotik koloid
1)      pengeluaran sodium hebat
2)      hypopituitarism
3)      cirrhosis
4)      obstruksi intestinal

C.    Patofisiologi dan masalah keperawatan

Hipovolemia relatif
Berkurangnya volume sirkulasi
Hipovolemia absolut
 




Gangguan perfusi jaringan
Sroke volume menurun
Venous return menurun
Suplai O2 ke sel berkurang
Cardiac output menurun
Gangguan metabolisme seluler
 

















D.    Manifestasi Klinis
Gejala syok hipovolemik cukup bervariasi, tergantung pada usia, kondisi premorbid, besarnya volume cairan yang hilang, dan lamanya berlangsung. Kecepatan kehilangan cairan tubuh merupakan faktor kritis respon kompensasi. Pasian muda dapat dengan mudah mengkompensasi kehilangan cairan dengan jumlah sedang vasokontriksinya dan takikardia. Kehilangan volume yang cukup besar dalam waktu lambat, meskipun terjadi pada pasien usia lanjut, masih dapat ditolerir juga dibandingkan kehilangan dalam waktu yang cepat atau singkat. (Toni Ashadi, 2006).
Apabila syok talah terjadi, tanda-tandanya akan jelas. Pada keadaan hipovolemia, penurunan darah lebih dari 15 mmHg dan tidak segera kembali dalam beberapa menit. Tanda-tanda syok adalah menurut Toni Ashadi, 2006 adalah:
1.      Kilit dingin, pucat, dan vena kulit kolaps akibat penurunan pengisian kapiler selalu berkaitan dengan berkurangnya perfusi jaringan.
2.      Takhikardi: peningkatan laju jantung dan kontraktilitas adalah respon homeostasis penting untuk hipovolemia. Peningkatan kecepatan aliran darah ke homeostasis penting untuk hopovolemia.peningkatan kecepatan aliran darah ke mikrosirkulasi berfungsi mengurangi asidosis jaringan.
3.      Hipotensi: karena tekanan darah adalah produk resistensi pembuluh darah sistemik dan curah jantung, vasokontriksi perifer adalah faktor yang esensial dalam mempertahankan tekanan darah. Autoregulasi aliran darah otak dapat dipertahankan selama tekanan arteri turun tidak dibawah 70 mmHg.
4.      Oliguria: produksi urin umumnya akan berkurang pada syok hipovolemik. Oliguria pada orang dewasa terjadi jika jumlah urin kurang dari 30ml/jam.

E.     Klasifikasi
1.      Kehilangan cairan
Akibat diare, muntah-muntah atau luka bakar, bisa berakibat dehidrasi. Derajat dehidrasi (table 1):
Tabel 1 Derajat dehidrasi
Tanda klinis
Ringan
Sedang
Berat
Defisit
3-5%
6-8%
>10%
Hemodinamik
Takikardi, nadi lemah
Takikardi, nadi sangat lemah, volume kolaps, hipotensi ortostatik
Takikardi, nadi tak teraba, akral dingin, sianosis
Jaringan
Lidah kering, turgor turun
Lidah keriput, turgor kurang
Atonia, turgor buruk
Urine
pekat
Jumlah turun
oliguria
SSP
mengantuk
apatis
coma

2.      Perdarahan
Syok yang diakibatkan oleh perdarahan dapat dibagai dalam beberapa kelas, yaitu (Tabel 2)
Tabel 2 Derajat perdarahan berdasarkan kelas
Variabel
Kelas I
Kelas II
Kelas III
Kelas IV
Sistolik (mmHg)
>110



>100
>90
<90
Nadi (x/mnt)
<100
>100
>120
>140
Napas (x/mnt)
16
16-20
21-26
>26
Mental
Anxious
Agitated
Confused
Lethargic
Kehilangan darah
<750 ml
750-1500 ml
1500-2000 ml
>2000 ml

<15%
15-30%
30-40%
>40%




F.     Penatalaksanaan
1.      Pastikan jalan nafas pasien dan nafas dan sirkulasi dipertahankan. Beri bantuan ventilator tambahan sesuai kebutuhan.
2.      Perbaiki volume darah sirkulasi dengan penggantian cairan dan darah cepat sesuai ketentuan untuk mengoptimalkan preload jantung, memperbaiki hipotensi, dan mempertahankan perfusi jaringan.
a.       Kateter tekan vena sentra dimasukkan dalam atau didekat atrium kanan untuk bertindak sebagai petunjuk penggantian cairan. Pembacaan tekanan vena sentral kontinu (CVP) memberi petunjuk dan derajat perubahan dari pembacaan data dasar; kateter juga sebagai alat untuk penggantian volume cairan darurat.
b.      Jarum atau kateter IV diameter besar dimasukkan kedalam vena perifer. Dua atau lebih kateter mungkin perlu untuk penggantiaqn cairan cepat dan pengembalian ketidakstabilan hemodinamik; penekanan pada penggantian volume.
1)      Buat jalur IV diameter besar dimasukkan ke vena periver. Dua tau lebih kateter mungkin perlu untuk penggantian cairan cepat dan pengembalian ketidakstabilan hemodinamik; penekanan pada penggantian volume.
2)      Ambil darah untuk spesimen; garis darah arteri, pemeriksaan kimia, golongan darah dan pencocokan silang, dan hemtokrit.
3)      Mulai infus IV dengan cepat sampai CVP meningkat pada tingkat pada tingkat yang memuaskan diatas pengukuran dasar atau sampai terdapat perbaikan pada kondisi klinis pasien.
c.       Infus larutan Ringer Laktat digunakan pada awal penangana karena cairan ini mendekati komposisi elektrolit plasma, begitu juga dengan osmolalitasnya, sediakan waktu untuk pemeriksaan golongan darah danm pencocockan silang, perbaiki sirkulasi, dan bertindak sebgai tambahan terapi komponen darah.
d.      Mulai tranfusi terapi komponen darah sesuai program, khususnya saat kehilangan darah telah parah atau pasien terus mengalami hemoragi.
e.       Kontrol hemoragi; hemoragi menyertai status syok. Lakukan pemeriksaan hematokrit sering bila dicurigai berlanjutnya perdarahan
f.       Pertahankan tekanan darah sistolik pada tingkat yang memuaskan dengan memberi cairan dan darah sesuai ketentuan.
3.      Pasang kateter urine tidak menetap: catat haluaran urine setiap 15-30 menit, volume urine menunjukkan keadekuatan perfusi ginjal.
4.      Lakukan pemeriksaan fisik cepat untuk menentukan penyebab syok.
5.      Pertahankan surveilens keperawatan terus menerus terhadap pasien total-tekanan darah, denyut jantung, pernafasan, suhu kulit, warna, CVP, EKG, hematokrit, Hb, gambaran koagulasi, elektrolit, haluaran urine-untuk mengkaji respon pasien terhadap tindakan. Pertahankan lembar alur tentang parameter ini; analisis kecenderungan menytakan perbaikan atau pentimpangan pasien.
6.      Tinggikan kaki sedikit untuk memperbaiki sirkulasi serebral lebih baik dan mendorong aliran darah vena kembali kejantung (posisi ini kontraindikasi pada pasien dengan cidera kepala). Hindarkan gejala yang tidak perlu.
7.      Berikan obat khusus yang telah diresepkan (misalnya inotropik seperti dopamen) untuk meningkatkan kerja kardiovaskuler.
8.      Dukung mekanisme devensif tubuh
a.       Tenangkan dan nyamankan pasien: sedasi mungkin perlu untuk menghilangkan rasa khawatir.
b.      Hilangkan nyeri dengan kewaspadaan penggunaan analgesik atau narkotik.
c.       Pertahankan suhu tubuh.
1)      Terlalu panas menimbulkan vasodilatasi yang merupakan mekanisme kompensasi tubuh dari vasokontriksi dan meningkatnya hilangnya caiiran karena perspirasi.
2)      Pasien yang mengalami septik harus dijaga tetap dingin: demam tinggi meningkatkan efek metabolik selular terhadap syok.

G.    Komplikasi
1.      Kegagalan multi organ akibat penurunan alilran darah dan hipoksia jaringan yang berkepanjangan.
2.      Sindrom distress pernapasan dewasa akibat destruksi pertemuan alveolus kapiler karena hipoksia.
3.      DIC (Koagulasi intravascular diseminata) akibat hipoksia dan kematian jaringan yang luas sehingga terjadi pengaktifan berlebihan jenjang koagulasi.





PEMBAHASAN KASUS

Kasus : 
An Adek 6 tahun, dibawa keluarganya ke UGD dengan keluhan tiba-tiba anak tidak sadar. Riwayat An Adek sudah 4 hari ini panas tinggi dan hari ke-5 ini demam turun. Sebelumnya An Adek mengeluh sakit hebat di daerah perut dan mimisan. Dari pemeriksaan didapatkan nadi tidak teraba, tekanan darah yang menurun, kulit dingin yang lembab, petechiae.
A.    Pengkajian
1.      Identitas
a.       Identitas klien :
Nama                     :  An Adek
Umur                     :  6 th
Jenis kelamin         : perempuan
Alamat                  : semarang
Status                    : belum menikah
Pendidikan            : -
Agama                   : islam
a.       Identitas penanggung jawab :
Nama                     : tuan J
Umur                     : 50 tahun
Jenis kelamin         : laki-laki
Agama                   : islam
Pendidikan                        : SMA
Pekerjaan               : swasta
Alamat                  : semarang
Status                    : menikah
Suku bangsa          : jawa
2.      Waktu masuk rumah sakit :
Hari                             : rabu
Tanggal                       : 19 mei 2011
Pukul                           : 12.30
3.      Analisa data
a.       Data subyektif
-          Sakit hebat di bagian perut
-          mimisan
b.      Data obyektif
-          4 hari panas tinggi, hari ke-5 demam turun
-          Nadi tidak teraba
-          TD menurun
-          Kulit dingin dan lembab
-          petechiae
4.      Keluhan utama
-          Tidak sadar
5.      Pemeriksaan fisik
Pengkajian Primer
Pemeriksaaan jasmaninya diarahkan kepada diagnosis cidera yang mengancam nyawa dan meliputi penilaian dari A,B,C,D,E. Mencatat tanda vital awal (baseline recordings) penting untuk memantau respon penderita terhadap terapi. Yang harus diperiksa adalah tanda-tanda vital, produksi urin dan tingkat kesadaran. Pemeriksaan penderita yang lebih rinci akan menyusul bila keadaan penderita mengijinkan.
a.       Airway dan breathing prioritas pertama adalah menjamin airway yang paten dengan cukupnya pertukaran ventilasi dan oksigenasi. Diberikan tambahan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen lebih dari 95%.
b.      Sirkulasi - kontrol perdarahan termasuk dalam prioritas adalah mengendalikan perdarahan yang jelas terlihat, memperoleh akses intra vena yang cukup, dan menilai perfusi jaringan. Perdarahan dari luka luar biasanya dapat dikendalikan dengan tekanan langsung pada tempat pendarahan. PASG (Pneumatick Anti Shock Garment) dapat digunakan untuk mengendalikan perdarahan dari patah tulang pelvis atau ekstremitas bawah, namun tidak boleh menganggu resusitasi cairan cepat. Cukupnya perfusi jaringan menentukan jumlah cairan resusitasi yang diperlukan. Mungkin diperlukan operasi untuk dapat mengendalikan perdarahan internal.
c.       disability – pemeriksaan neurologi dilakukan pemeriksaan neurologi singkat untuk menentukan tingkat kesadaran, pergerakan mata dan respon pupil, fungsi motorik dan sensorik. Informasi ini bermanfaat dalam menilai perfusi otak, mengikuti perkembangan kelainan neurologi dan meramalkan pemulihan.perubahan fungsi sistem saraf sentral tidak selalu disebabkan cidera intra kranial tetapi mungkin mencerminkan perfusi otak yang kurang. Pemulihan perfusi dan oksigenasi otak harus dicapai sebelum penemuan tersebut dapat dianggap berasal dari cidera intra kranial.
d.      Exposure – pemeriksaan lengkap setelah mengurus prioritas- prioritas untuk menyelamatkan jiwanya, penderita harus ditelanjangi dan diperiksa dari ubun-ubun sampai jari kaki sebagai bagian dari mencari cidera. Bila menelanjangi penderita, sangat penting mencegah hipotermia.
Pengkajian Sekunder
Harus segera dapat akses kesistem pembulu darah. Ini paling baik dilakukan dengan memasukkan dua kateter intravena ukuran besar (minimun 16 gaguage) sebelum dipertimbangkan jalur vena sentral kecepatan aliran berbanding lirus dengan empat kali radius kanul, dan berbanding terbalik dengan panjangnya (hukum poiseuille). Karena itu lebih baik kateter pendek dan kaliber besar agar dapat memasukkan cairan terbesar dengan cepat.
Tempat yang terbaik untuk jalur intravena bagi orang dewasa adalah lengan bawah atau pembulu darah lengan bawah. Kalau keadaan tidak memungkunkan pembulu darah periver, maka digunakan akses pembulu sentral (vena-vena femuralis, jugularis atau vena subklavia dengan kateter besar) dengan menggunakan tektik seldinger atau melakukan vena seksi pada vena safena dikaki, tergantung tingkat ketrampilan dokternya. Seringkali akses vena sentral didalam situasi gawat darurat tidak bisa dilaksanakan dengan sempurna atau pu tidak seratus persen steril, karena itu bila keadaan penderita sedah memungkinya, maka jalur vena sentral ini harus diubah atau diperbaiki.
Juga harus dipertimbangkan potensi untuk komplikasi yang serius sehubungan dengan usaha penempatan kateter vena sentral, yaitu pneumo- atau hemotorak, pada penderita pada saat itu mungkin sudah tidak stabil.
Pada anak-anak dibawah 6 tahun, teknik penempatan jarum intra-osseus harus dicoba sebelum menggunakan jalur vena sentral. Faktor penentu yang penting untuk memilih prosedur atau caranya adalah pengalaman dan tingkat ketrampilan dokternya.
Kalau kateter intravena telah terpasang, diambil contoh darah untuk jenis dan crossmatch, pemerikasaan laboratorium yang sesuai, pemeriksaan toksikologi, dan tes kehamilan pada wanita usia subur. Analisis gas darah arteri juga harus dilakukan pada saat ini. Foto torak haris diambil setelah pemasangan CVP pada vena subklavia atau vena jugularis interna untuk mengetahui posisinya dan penilaian kemungkinan terjadinya pneumo atau hemotorak.
Pengkajian Tersier
Terapi awal cairan Larutan elektrolit isotonik digunakan untuk resusitasi awal. Jenis cairan ini mengisi intravaskuler dalam wakti singkat dan juga menstabilkan volume vaskuler dengan cara menggantikan kehilangan cairan berikutnya kedalam ruang intersisial dan intraseluler. Larutan Ringer Laktat adalah cairan pilihan pertama. NaCl fisiologis adalah pilihan kedua. Walaupun NaCL fisiologis merupakan pengganti cairan terbaik namun cairan ini memiliki potensi untuk terjadinya asidosis hiperkloremik. Kemungkinan ini bertambah besar bila fungi ginjalnya kurang baik.

B.     Diagnosa Keperawatan
1.      Gangguan pola nafas tidak efektif b/d penurunan ekspansi paru
2.      Perubahan perfusi jaringn b/d penurunan suplay darah ke jaringan.
3.      Gangguan keseimbangan cairan b/d mual, muntah.
4.      Gangguan pola eliminasi urine b/d Oliguria.
5.      Kurangnya pengetahuan b/d kurangnya informasi mengenai pengobatan.

C.    Intervensi










http://www.tempo.co.id/medika/arsip/032001/sek-1.htm
 

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar